ביטוח לאומי

בפרק זה נציג את המונחים הבסיסיים בתחום ניהול תביעות כנגד המוסד לביטוח לאומי עקב פציעות בתאונות עבודה, נפרט את עיקרי הזכויות של נפגעי העבודה, נציג את שלבי ההתנהלות השונים בתביעה מול המוסד לביטוח לאומי וניתן את המלצותינו לסדר פעולות בסיסי של נפגע בעבודה לאחר תאונה בעבודה

א. מונחים בסיסיים

תאונת עבודה” מוגדרת בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי כ”תאונה שארעה תוך כדי עבודתו ועקב עבודתו (של המבוטח – ה.מ.) אצל מעבידו או מטעמו, ובעובד עצמאי – תוך כדי עיסוקו במשלח ידו ועקב עיסוקו במשלח ידו”.

היות וכך – על מנת שתאונה תוכר כתאונת עבודה עליה להכיל את כל הרכיבים המצטברים הבאים:

אירוע תאונתי

שארע בעבודה (או בפעילות שנלווית לעבודה),

שיש קשר סיבתי בין התאונה לעבודה (תוך כדי ועקב העבודה לשכיר או תוך כדי העיסוק במשלח היד לעצמאי)

שיש נזק גופני – פגיעה גופנית

ושיש קשר סיבתי בין התאונה לפגיעה הגופנית

תאונות בדרך

סעיף 80 לחוק הביטוח הלאומי קובע כי:” רואים תאונה כתאונת עבודה אף אם ארעה תוך כדי נסיעתו או הליכתו של המבוטח לעבודה ממעונו או ממקום שבו הוא לן אף אם אינו מעונו, מן העבודה למעונו או ממקום עבודה אחד למשנהו, ועקב נסיעתו או הליכתו זו”…

הווה אומר שגם תאונה שארעה למבוטח בדרך לעבודה או מהעבודה ובהתקיים התנאים האמורים עשויה להיות מוכרת כתאונת עבודה. באופן זה אף ניתן להכיר בתאונת דרכים שארעה למבוטח בדרך לעבודתו או בדרך מעבודתו למעונו.

חשוב לציין כי תאונה יכולה להיות מוכרת בין אם ארעה כתוצאה מגורמים חיצוניים וגלויים (כגון תאונת דרכים במהלך העבודה, פגיעה של נגר ממשור חשמלי, נפילה של פועל מגג אתר עבודה וכ’) ובין אם ארעה כתוצאה מגורמים סמויים ופנימיים לנפגע (כגון התקף לב או שבץ מוחי שארעו בנסיבות המזכות בהכרה).

המחוקק אף מכיר בהתקיים תנאים מסויימים ברשימה סגורה של מחלות מקצוע המפורטות בחוק כנגרמות במסגרת פגיעה בעבודה על אף שאין ארוע תאונתי (כגון סיליקוזיס לפועלי שייש הנחשפים לאבק סיליקה או מחלות עצבים, פרקים, שרירים וכלי דם הנגרמות ע”י עבודה במכשירים רוטטים).

הפסיקה אף הכירה בתנאים מסויימים בפגיעות מסוג מיקרוטראומה. מיקרוטראומה הינה נזק מצטבר וממשי הפוגע בכושר עבודת המבוטח אשר נגרם משורה של ביצוע תנועות קבועות וחוזרות במהלך יום העבודה שכל אחת מהן גורמת לפגיעה מזערית, ובהצטברותן גורמות לנזק המוכר כפגיעה בעבודה (כגון פועל במפעל המרים באופן קבוע ובפעולה זהה עשרות ארגזים ביום אשר הסובל מנזק בגבו).

בסיס השכר לשכיר ולעצמאי

בסיס השכר אשר ממנו נגזרים תשלומי דמי הפגיעה, הקצבאות והגמלאות של הביטוח הלאומי הינו ממוצע שלושת המשכורות האחרונות לפני התאונה לשכיר ואילו לעצמאי בסיס השכר נגזר מהמקדמות ששולמו לפני התאונה.

דמי פגיעה

סעיף 92 לחוק הביטוח הלאומי קובע כי:”א. מבוטח שפגיעה בעבודה גרמה לו שאינו מסוגל לעבודתו ואף לא לעבודה מתאימה אחרת, ישלם לו המוסד דמי פגיעה, בעד פרק הזמן שאינו מסוגל כאמור, אם לא עסק למעשה בכל עבודה והוא נזקק לטיפול רפואי, לשיקום או להחלמה.

ב. לא ישולמו, בקשר לפגיעה אחת, יותר מדמי הפגיעה בעד שלושה עשר שבועות”.

דמי הפגיעה משולמים ע”י המוסד לביטוח הלאומי עבור התקופה בה הנפגע לא עבד ולא השתכר לתקופה רצופה של עד 91 ימים. דמי הפגיעה יחושבו על בסיס 75% מממוצע השכר המדווח לביטוח הלאומי בשלושת החודשים שלפני התאונה .

לצורך קבלת דמי הפגיעה יש צורך שהתאונה תוכר כאמור ע”י המוסד לביטוח לאומי כתאונת עבודה ושהנפגע ימציא “תעודה רפואית לנפגע בעבודה” בחתימת הרופא הרלוונטי מקופת החולים בה יפורטו האבחנות הרפואיות ותקופת ימי ההיעדרות המאושרת ע”י הרופא.

תקנה 15

תקנה זו קובעת כי:..”(א)הועדה רשאית לקבוע דרגת נכות יציבה גדולה עד מחצית מזו שנקבעה לצד המבחנים או מזו שנקבעה מכוח תקנות 14 או 31(ב), בשים לב למקצועו, ולגילו של הנפגע, ובלבד שדרגת הנכות היציבה כתוצאה משינוי זה לא תעלה על 19% אם דרגת הנכות פחותה מ-20%, ובכל מקרה אחר לא תעלה על 100%”.

(ב) הועדה תתחשב במקצועו של הנפגע כאשר, לדעתה, הוא אינו מסוגל לחזור לעבודתו או לעיסוקו והנכות הביאה לירידה ניכרת ולא לזמן מוגבל בהכנסותיו”.

במידה וכתוצאה מהנכות שנקבעה נגרמה לנפגע ירידה בשכר בשעור העולה על 20% תתבקש הועדה הרפואית להפעיל את תקנה 15 (ראה הרחבה). לצורך כך תפנה הועדה הרפואית את עניינו של הנפגע ל”ועדת הרשות שלעניין תקנה 15″ אשר תבדוק האם אכן קיימת לנפגע ירידה בשכר ומה שיעורה, תחווה את דעתה האם יש קשר בין הירידה בשכר לנכות שנקבעה לאור סוג הנכות ומקצועו של הנפגע ותמליץ לועדה הרפואית האם להפעיל את תקנה 15 ובאיזה היקף אם כן (היקף הפעלת תקנה 15 – במידה והוחלט להפעילה – יכול לנוע בטווחים שבין רבע עד למחצית משעור הנכות הרפואית שנקבעה).

סכום זה יתווסף לסכום המשולם לנפגע עקב הנכות הרפואית.

קיים סייג חשוב לעניין הפעלת תקנה 15 והוא שהפעלת התקנה לעולם לא תעביר את הנפגע ממצב של תשלום חד פעמי למצב של תשלום גימלה חודשית, לדוגמא נפגע שקיבל נכות רפואית בשעור של 15% והמלצה מועדת הרשות להפעלה מלאה של תקנה 15 לא יוכל לקבל תשלומים לפי שעור נכות העולה על 19%.

תקנה 18 א- “דרגת נכות לנכה נזקק”-

תקנה זו קובעת כי:..”מי שנקבעה לו נכות לזמן מוגבל או נכות שדרגתה זמנית והרשות קבעה לבקשת המוסד או על פי בקשתו או מיזמתה היא כי אין לנכה סיכוי סביר לעבודה כלשהי עקב הפגיעה בעבודה ואין לו הכנסה מהתעסקות…הרשות רשאית לקבוע לנכה נזקק נכות לזמן מוגבל או נכות שדרגתה זמנית בשיעור של 100% לתקופה שלא תעלה על 4 חודשים”.

במידה והנפגע לא חזר לעבודה במהלך התקופה בה קיבל נכויות זמניות יהיה הוא רשאי להגיש למוסד לביטוח לאומי תביעה להכרה כ”נכה נזקק” לפי תקנה 18 א. במידה והמוסד לביטוח לאומי יכיר בו כנכה נזקק הוא ישלם לו תשלום חודשי שווה ערך לנכות זמנית בשעור של 100% וזאת עד לתקופה של ארבעה חודשים. לאחר תקופה זו וכל עוד עומד הנפגע בתנאים האמורים הוא רשאי להגיש תביעה חוזרת להכרה כנכה נזקק לתקופה נוספת.

תובענות ערעורים ועררים

תובענה על החלטת פקיד התביעות שלא להכיר בתאונה כתאונת עבודה

סעיף 391 לחוק הביטוח הלאומי – סמכות בית הדין האזורי-  קובע כי (א)  לבית דין אזורי כמשמעותו בחוק בית הדין לעבודה, תהיה סמכות ייחודית לדון ולפסוק בכל תובענה למעט בתובענה לפי פרק ח’

(1)  של הזכאי לגמלה, או של האדם אשר לידיו ניתנה הגמלה, הטוענים שקופחו בזכותם או שלא הוחלט תוך הזמן הקבוע בתקנות בתביעה שהגישו בהתאם לסימן א’ של פרק י”ד;

(2)   (א)   של המוסד נגד מבוטח, נגד מי שהיה מבוטח או נגד כל אדם שנתבע לשלם דמי ביטוח;

(ב)   של המוסד נגד התובע גמלה או מי שקיבל גמלה או תשלום אחר, לרבות גמלה או תשלום אחר ששולמו בטעות או שלא כדין;

(3)   של מבוטח או של מי שהיה מבוטח, של הנתבע לשלם דמי ביטוח או של הטוען שהוא מבוטח, נגד המוסד בכל ענין הנוגע לביטוח לפי חוק זה…

הערעור יוגש תוך 6 חודשים מהיום בו קיבל הנפגע את החלטת פקיד התביעות.

על פסק הדין בבית הדין האזורי לעבודה קיימת זכות ערעור, לשני הצדדים, בפני בית הדין הארצי לעבודה.

ערעור על החלטת הועדה הרפואית מדרג ראשון

סעיף 122 לחוק הביטוח הלאומי קובע כי “הרואה עצמו נפגע מהחלטה של רופא או של ועדה רפואית, רשאי, בתנאים שנקבעו, לערור עליה לפני הועדה הרפואית לעררים”.

על החלטת הועדה הרפואית הראשונה ניתן לערער במועדים הקבועים בחוק בשאלה רפואית בלבד לועדה הרפואית לעררים (כגון בטענה כי אחוזי הנכות שניתנו עבור הפגימה הנבדקת אינם מספיקים). במקרה זה יזומן הנפגע לועדה רפואית לעררים המורכבת משלושה פוסקים. גם כאן מומלץ להגיע עם עו”ד המתמחה בתחום אשר יטען את הטיעונים הרפואיים והמשפטיים בצורה סדורה ועניינית ולצרף חוות דעת רפואיות.

ערר על החלטת הועדה הרפואית לעררים

סעיף 123 לחוק הביטוח הלאומי קובע כי “החלטת הועדה הרפואית לעררים ניתנת לערעור, בשאלה משפטית בלבד, לפני בית הדין האזורי לעבודה; פסק דינו של בית הדין ניתן לערעור לפני בית הדין הארצי לעבודה אם נתקבלה רשות לכך מאת נשיא בית הדין הארצי לעבודה או סגנו, או מאת שופט של בית הדין הארצי שמינה לכך הנשיא”.

*קביעת דרגת נכות היא תנאי מוקדם לכל תובענה, כלומר, ניתן לערער הן לגבי נכות צמיתה והן לגבי נכות זמנית.

על החלטת הועדה הרפואית לעררים ניתן להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה רק בשאלה משפטית (להבדיל משאלה רפואית).

שכר הטרחה

משרדנו אינו גובה דמי פתיחת תיק. שכר הטרחה עבור הייצוג מול המוסד לביטוח לאומי משולם באחוזים מתוך תשלומי המוסד לביטוח לאומי והינו קבוע בחוק. לפירוט על כך ראה תיקון 161 לחוק הביטוח הלאומי.

ב. עיקרי הזכויות לנפגע בעבודה

עובד אשר נפגע בתאונת שהוכרה ע”י המוסד לביטוח לאומי זכאי לקבל “דמי פגיעה” לתקופה של עד 91 ימים (ראה פירוט). לאחר מכן יהיה זכאי להיבדק ע”י הועדה רפואית ולקבל תשלומים במידה והועדה הרפואית תקבע לו נכויות זמניות או נכויות צמיתות (קבועות – סופיות).

התשלום עבור הנכויות הזמניות הינו נגזרת של שעור אחוזי הנכות ובסיס השכר המוכר של הנפגע.

במידה והנפגע לא חזר לעבודה במהלך התקופה בה קיבל נכויות זמניות יהיה הוא רשאי להגיש למוסד לביטוח לאומי תביעה להכרה כ”נכה נזקק” לפי תקנה 18 (ראה הרחבה). במידה והמוסד לביטוח לאומי יכיר בו כנכה נזקק הוא ישלם לו תשלום חודשי שווה ערך לנכות זמנית בשעור של 100% וזאת עד לתקופה של ארבעה חודשים. לאחר תקופה זו וכל עוד עומד הנפגע בתנאים האמורים הוא רשאי להגיש תביעה חוזרת להכרה כנכה נזקק לתקופה נוספת.

דרך וגובה התשלום עבור הנכויות הצמיתות – הקבועות תלוי בשעור הנכות הצמיתה שנקבעה.

*במידה והנכות שנקבעה הינה בשעור שעד 9% – אין כל תשלום

*במידה והנכות נקבעה הינה בשעור 10% – 19% משולם מענק חד פעמי. דרך חישוב המענק מורכבת ממכפלת 75% מבסיס השכר המוכר באחוזי הנכות שנקבעו ובמקדם של 43 תשלומים.

*במידה ונקבעה נכות ששיעורה עולה על 20% תשולם קיצבה חודשית. קיצבה זו תשולם לנפגע עד להגעתו לגיל בו יהיה זכאי לקבלת קצבת זקנה. מכיוון שהמוסד לביטוח לאומי אינו משלם שתי קצבאות במקביל יהיה על הנפגע לבחור באחת מבין שתי קצבאות אלו. במידה וסכום קצבת הזקנה נמוך מסכום קצבת הנכות יוכל הנפגע לבחור בהמשך קבלת קצבת הנכות וזו תמשיך ותשולם לו לכל מותר ימי חייו.

במידה וכתוצאה מהנכות שנקבעה נגרמה לנפגע ירידה בשכר בשעור העולה על 20-25% תתבקש הועדה הרפואית להפעיל את תקנה 15 (ראה הרחבה). לצורך כך תפנה הועדה הרפואית את עניינו של הנפגע ל”ועדת הרשות שלעניין תקנה 15″ אשר תבדוק האם אכן קיימת לנפגע ירידה בשכר ומה שיעורה, תחווה את דעתה האם יש קשר בין הירידה בשכר לנכות שנקבעה לאור סוג הנכות ומקצועו של הנפגע ותמליץ לועדה הרפואית האם להפעיל את תקנה 15 ובאיזה היקף אם כן (היקף הפעלת תקנה 15 – במידה והוחלט להפעילה – יכול לנוע בטווחים שבין רבע עד למחצית משווי הנכות הרפואית שנקבעה).

סכום זה יתווסף לסכום המשולם לנפגע עקב הנכות הרפואית.

קיים סייג חשוב לעניין הפעלת תקנה 15 והוא שהפעלת התקנה לעולם לא תעביר את הנפגע ממצב של תשלום חד פעמי למצב של תשלום גימלה חודשית, לדוגמא נפגע שקיבל נכות רפואית בשעור של 15% והמלצה מועדת הרשות להפעלה מלאה של תקנה 15 לא יוכל לקבל תשלומים לפי שעור נכות העולה על 19%.

בנוסף – זכאי נפגע אשר נקבעה לו נכות בשעור של עשרה אחוזים ומעלה לקבל שיקום מקצועי מהמוסד לביטוח לאומי.

ג. שלבי ההתנהלות מול המוסד לביטוח לאומי

ההליך מול הביטוח הלאומי מתנהל במספר שלבים:

השלב הראשון – שלב ההכרה בארוע ובפגימות. שלב זה מתחיל במילוי טופס בל 211 (תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה) והמצאתו למוסד לביטוח לאומי בליווי המסמכים הנדרשים. למעשה המדובר בטופס תביעה להכרה בתאונה כתאונה בעבודה. לאחר בדיקה שנערכת ע”י המוסד לביטוח לאומי מתקבלת תשובתם שיכולה להיות או הכרה מלאה בתאונה ובפגימות שנגרמו כתוצאה ממנה, או בהודעת דחייה. הודעת דחייה כאמור תחייב הגשת תובענה לבית הדין האזורי לעבודה על אי הכרה כאמור, תובענה שתסתיים לאחר דיון בפסק דין של בית הדין לעבודה המכריע בשאלת עצם קיום הארוע והפגימות שנגרמו בו.

השלב השני – לאחר ההכרה כאמור – תשלום דמי פגיעה. זהו השלב בו המוסד לביטוח לאומי משלם “דמי פגיעה” עבור היעדרות הנפגע מהעבודה וזאת עד לתקופה של 91 יום ממועד התאונה. התשלום מבוצע כנגד קבלת “תעודה לנפגע בעבודה” ובו פירוט ימי המחלה המאושרים ע”י הרופא המטפל.

השלב השלישי – קביעת אחוזי הנכות (זמנית או קבועה). עם תום 91 הימים הראשונים שלאחר התאונה ובמידה ונזקי התאונה טרם חלפו – על הנפגע לעמוד לבדיקה בפני ועדה רפואית אשר תקבע את מצבו הרפואי תוצאת התאונה. מצב זה יכול להיות מצב זמני או מצב קבוע וסופי.

לצורך כך על הנפגע למלא טופס תביעה לקביעת דרגת נכות (בל 200) ולצרף אליו תיעוד רפואי רלוונטי לתחומי הפגיעה. מומלץ למלא טופס זה ביחד עם עורך דין המתמחה בתחום זה ולצרף חוות דעת רפואיות רלוונטיות.

הועדה הרפואית אליה יוזמן הנפגע תבדוק אותו לאחר שתשמע את טיעוניו ותעיין בתיעוד הרפואי ובחוות הדעת שיוצגו בפניה (במידת הצורך תפנה הועדה את הנפגע לחוות דעת מטעמה ולבדיקות נוספות). מומלץ להגיע לועדה הרפואית עם עו”ד המתמחה בתחום אשר יציג את הטיעונים הרפואיים והמשפטיים בצורה סדורה ועניינית. לאחר מכן תקבע הועדה הרפואית את שעורי הנכות. ייתכן שהועדה הרפואית תקבע בהתחלה נכויות זמניות ועם תום תקופת הנכות הזמנית תשוב ותזמן את הנפגע לבדיקה חוזרת לצורך קביעת נכותו הצמיתה (הסופית).

הערה – על החלטת הועדה הרפואית מדרג ראשון ניתן להגיש ערעור רפואי לועדה הרפואית לעררים.

הערה – על החלטת הועדה הרפואית לעררים ניתן להגיש ערר בשאלה משפטית בלבד לבית הדין האזורי לעבודה.

צור קשר

ליצירת קשר ולתיאום פגישה נא מלאו פרטיכם ונציג משרדנו ייצור עמכם קשר בהקדם האפשרי

רח' תובל 32, רמת גן

פקס 03-7513330

רח' תובל 32, רמת גן

פקס 03-7513330

Page Reader Press Enter to Read Page Content Out Loud Press Enter to Pause or Restart Reading Page Content Out Loud Press Enter to Stop Reading Page Content Out Loud Screen Reader Support